Blog

Otyłość definiowana jest jako stan nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej w organizmie człowieka, występuje ona, gdy zawartość tkanki tłuszczowej stanowi więcej niż 20% u mężczyzn i 25% u kobiet. Jest to stan niewątpliwie patologiczny, na który składa się wiele czynników, m.in.: obciążenie genetyczne, czynniki środowiskowe, psychologiczne, dieta i aktywność fizyczna. Otyłość należy do grupy chorób cywilizacyjnych, zwanych też chorobami XXI wieku.

Do określenia występowania otyłości oraz stopnia otyłości służy oznaczenie wskaźnika masy ciała - BMI (Body Mass Index). Chcąc obliczyć BMI należy wyznaczyć stosunek masy pacjenta w kilogramach do kwadratu wzrostu wyrażonego w metrach.  Wartości przesądzające o stwierdzeniu otyłości oraz jej stopnia są przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1 – wartości wskaźnika BMI dla wybranych stanów

Ze względu na rozmieszczenie nadmiernie nagromadzonej tkanki tłuszczowej wyróżniamy otyłość brzuszną (zwaną inaczej otyłością typu „jabłko” lub otyłością wisceralną), występującą częściej u pacjentów płci męskiej oraz otyłość udowo-pośladkową (inaczej otyłość typu „gruszka”), która występuje głównie u kobiet. Do określenia z jakim typem otyłości mamy do czynienia może służyć oznaczenie wskaźnika WHR (waist/hip ratio) przez obliczenie stosunku obwodu talii do odwodu bioder obie wartości podając w centymetrach. Kryteria oznaczenia typu otyłości zawarte są w tabeli 2., jak również pomiar obwodu brzucha  w talii (w cm) dla określenia otyłości brzusznej – patrz tabela3.

Tabela 2 – kryteria określenia otyłości brzusznej i udowo-pośladkowej

Otyłość jest czynnikiem ryzyka dla występowania licznych chorób układu krążenia, np.: miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca (ChNS), nadciśnienia tętniczego, zawału mięśnia sercowego, zatorów z komórek tłuszczowych; jak i licznych chorób dotyczących innych układów i narządów: cukrzycy typu II, kamicy żółciowej, udaru krwotocznego mózgu, chorób układu ruchu; dlatego stanowi tak poważny problem dla współczesnej cywilizacji.

Tabela 3 – kryteria określenia otyłości brzusznej

(metoda pomiaru obwodu brzucha w talii)

W dzisiejszych czasach istnieją różne metody leczenia otyłości – metody farmakologiczne, chirurgiczne, terapie: hormonalna, dietetyczna, ruchowa, behawioralna.

Do operacyjnego leczenia otyłości kwalifikują się pacjenci, u których leczenie zachowawcze nie daje rezultatu (przy jednoczesnym wykluczeniu endokrynologicznego podłoża choroby); chorzy, których BMI jest wyższe niż 40, również chorzy z BMI pomiędzy 35 a 40 z współistniejącymi innymi ciężkimi postaciami chorób, m.in.: nadciśnienie tętnicze, ChNS, cukrzyca, zespół bezdechu sennego, ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów.

Przeciwwskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości są:

• Wiek chorego poniżej 18r.ż. oraz wyższy od 60r.ż.
• Endokrynopatie (dotyczące głównie tarczycy i nadnerczy)
• Choroby zapalne przewodu pokarmowego
• Podejrzenie braku współpracy z chorym w okresie pooperacyjnym
• Uzależnienia: alkohol, narkotyki
• Refluks żołądkowo-przełykowy
• Zaburzenia psychiczne (schizofrenia, skłonności samobójcze)
• Choroba nowotworowa

Przygotowanie pacjenta do operacji wiąże się z obniżeniem masy ciała do wartości uznanej przez lekarza za odpowiednią, może się to wiązać z głodówką szpitalną pod okiem lekarzy.

W dzisiejszych czasach wyróżniamy dwa podstawowe typy chirurgicznego leczenia otyłości:

• Metody restrykcyjne (gastric [stomach] restrictive procedures):
  • Założenie silikonowej opaski na żołądek (gastric banding)
  • Pionowe przeszycie (pionowa plastyka) żołądka (vertical banded gastroplasty
• Metody zmniejszające wchłanianie spożytego pokarmu
  • Wycięcie centralnej i obwodowej części żołądka wraz z ominięciem żołądkowo – trzustkowym (biliopancreatic bypass)
• Kombinacje dwóch w/w metod:
  • Ominięcie żołądkowo-jelitowe (gastrointestinal bypass)

Założenie silikonowej opaski na żołądek

 W Europie ta metoda jest określana jako „Złoty Standard”.

Metoda polega na wykorzystaniu specjalnej silikonowej opaski (rysunek 1), dzięki której przewiązując ją dookoła górnej części żołądka i zaciskając otrzymujemy z uprzedniej jednej „komory żołądka” dwie mniejsze (rysunek 2). Granicę pomiędzy nimi będzie wyznaczać zastosowana w tej metodzie opaska. Zabieg przeprowadzamy w ten sposób, aby górna „komora” (zwana „małym żołądkiem”) znajdująca się w obrębie części dna żołądka była mniejsza od dolnej zajmującej pozostałe anatomiczne części żołądka (trzon, część odźwiernikowa). Użyta w metodzie opaska jest połączona ze wszczepionym pod skórę portem. Przez ten port możliwe jest podawania płynu (0.9% NaCl) do opaski, dzięki czemu możemy regulować jej napięcie, pośrednio wpływając na średnicę otworu łączącego dwie wytworzone przez nas „komory” w żołądku.

Pionowe przeszycie (pionowa plastyka) żołądka

Jest w dzisiejszych czasach najczęściej stosowaną metodą  w chirurgicznym leczeniu otyłości.

Istotą tej metody jest oddzielenie górnej części trzonu żołądka dzięki zastosowaniu opaski i serii pionowych szwów (rysunek 3) i wytworzenie mniejszej komory oddzielonej od pozostałej części trzonu (podobnie jak w metodzie poprzedniej).

Na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, iż metody restrykcyjne są mniej skuteczne niż metody zmniejszające dodatkowo powierzchnię wchłaniania.

U pacjentów, u których zastosowaną metodę pionowej plastyki żołądka w ok. 80% przypadków obserwuje się zmniejszenie dotychczasowej masy ciała, natomiast osiągnięcie prawidłowej masy ciała obserwuje się u ok. 30% tych pacjentów. U pozostałych pacjentów leczenie kończy się niepowodzeniem, głownie z powodu niedostosowania się do nowych nawyków żywieniowych oraz braku akceptacji długoletniej terapii.

Ominięcie żołądkowo-jelitowe

Jest to metoda stosowana z wyboru u pacjentów, których BMI przekracza 50kg/m². Metoda polega na zespoleniu pętli Roux-Y [Roux-en-Y Gastric Bypass] - wytworzeniu „małego żołądka” poprzez oddzielenie go od pozostałych anatomicznych części żołądka za pomocą sztaplera prostego(rysunek 4), późniejsze połączenie go z jelitem cienkim (jest to wytworzenie tzw. Pętli pokarmowej). Ominięte w tej metodzie: dolna część żołądka, dwunastnica i część jelita czczego łączy się później z dystalną częścią jelita krętego (wytworzenie tzw. Pętli  żółciowej). Itotą metody jest obniżenie objętości spożywanego pokarmu przez pacjenta, dzięki szybszemu wypełnianiu „małego żołądka” oraz zmniejszenie powierzchni wchłaniania jelitowego, poprzez ominięcie jego części.

Wycięcie centralnej i obwodowej części żołądka wraz z ominięciem żołądkowo – trzustkowym

Ten typ chirurgicznego leczenia otyłości jest bardziej skomplikowany.

Wyróżniamy dwa podtypy tej metody:

• Pierwszy podtyp polega na resekcji części żołądka wraz z częścią odźwiernikową, następnie pomniejszony już żołądek zespala się z pętlą jelita krętego. Kikut dwunastnicy (wraz z brodawką Vatera) oddzielony poprzednio od żołądka wraz z pętlami jelita cienkiego zespala się z jelitem krętym w odległości ok. 10cm od zastawki krętniczo-kątniczej (zastawki Bauhina), wykonuję się wówczas dodatkowe zespolenie jelitowo-jelitowe (rysunek 5).

• Drugim podtyp tej metody polega na resekcji obwodowej części żołądka (ok. 2/3) z pozostawieniem części odźwiernikowej (w celu zachowania możliwości prawidłowego opróżniania żołądka), oddzieleniu części odźwiernikowej od dwunastnicy, następnym połączeniu części odźwiernikowej z końcowym odcinkiem jelita cienkiego – wytworzeniem zespolenia żołądkowo-jelitowego i utworzeniem tzw. pętli odprowadzającej (pokarmowej) długości ok. 250cm (rysunek6). Odseparowany kikut dwunastnicy zawierający ujście dróg żółciowych i trzustkowych wraz z pętlami jelita cienkiego (tj. pętla żółciowo-trzustkowa) zespala się z wytworzoną wcześniej pętlą odprowadzającą w odległości 75-100cm¹ od zastawki krętnico-kątniczej).

Dwa w/w podtypy tej metody są zabiegami nieodwracalnymi.

Metody zmniejszające powierzchnię wchłaniania są skuteczniejsze od metod restrykcyjnych. Większość pacjentów po tych zabiegach traci 2/3 nadmiaru masy ciała w przeciągu dwóch lat. Ten typ leczenia jest niestety obciążony częstszymi powikłaniami i następstwami w porównaniu z metodami restrykcyjnymi, głównie chodzi tutaj o powstawanie niedoborów  żywieniowych. Wyłączenie z pasażu jelitowego dwunastnicy i jelita czczego wiąże się z niedoborem tych składników zawartych w pokarmie, które są wchłaniane głównie w tych odcinkach przewodu pokarmowego. Wówczas powstają niedobory następujących składników: żelazo, wapń, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A,D,E i K) oraz witamina B₁₂, której niedobór prowadzi do niedokrwistości megaloblastycznej i osteoporozy.

Chirurgiczne leczenie otyłości jest w obecnych czasach akceptowaną  metodą leczenia otyłości, jednak do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie oraz rozważyć korzyści oraz ryzyko zabiegu. Korzyści ChLO to przede wszystkim zmniejszenie masy ciała oraz, co za tym idzie zmniejszenie lub nawet ustąpienie objawów chorób towarzyszących otyłości. Ryzyko wynikające z zabiegu jest związane głównie z powikłaniami i następstwami operacyjnymi oraz z możliwością niepowodzenia tego typu leczenia, przy braku współpracy chorego. Po zabiegu operacyjnym może pojawić się ropień w jamie brzusznej, infekcja rany, infekcja dróg moczowych, krwotok w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych, niedrożność przewodu pokarmowego oraz wycieki w obrębie wytworzonych zwężeń. Może dojść do konieczności przeprowadzenia kolejnego zabiegu operacyjnego z powodu przepuklin pooperacyjnych, zwężeń wytworzonych zespoleń, kamicy pęcherzyka żółciowego lub z powodu niedoborów żywieniowych. Należy również uwzględnić unikanie ciąży u kobiet w wieku rozrodczym aż do ustabilizowania masy ciała po zabiegu.

Piśmiennictwo:

• Chirurgia pod redakcją prof. Dra hab. Med. Wojciecha Noszczyka, Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL
• http://www.echirurgia.pl/otylosc/chirurgiczne_leczenie_otylosci.htm
• http://www.weight.com/obesitysurgery.html
• http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Bariatric_surgery

¹ Niektóre źródła podają, iż zespolenie to tworzy się w odległości ok. 50cm od zastawki krętnico-kątniczej